我科采用T形切口一次性治疗肛瘘合并外痔60例,疗效满意,现报告如下:临床资料:本组60例,男52例,女8例,年龄25—78岁,病程半月至50年;其中低位单纯性肛瘘32例,低位复杂性肛瘘18例,高位复杂性肛瘘10例,合并结缔组织外痔27例,静脉曲张性外痔22例,炎性血栓性外痔11例,外痔均有部分位于肛瘘内口两侧。治疗方法:腰腧穴麻醉下取膀胱截石位,肛门及会阴部消毒铺巾,用银质探针探寻到肛瘘内口后,沿探条切开瘘管,清除管壁,使引流通畅,于肛瘘切口近端肛缘皮肤处分别向两侧做横形切口切除外痔,使之成T形,修对横形切口平整后用1号丝线缝合;对于高位肛瘘、复杂性肛瘘内口处采取橡筋挂线和切开引流相结合治疗后同样方法处理外痔皮瓣;距离内口较远处的外痔可按外痔剥离术处理,术后消炎痛栓、凡士林油纱塞肛,酒精塔纱加压包扎,抗生素治疗3—5天,每日1:5000高锰酸钾液坐浴,九华膏及盐水庆大霉素纱条塞肛换药,术后7—10日拆除外痔切口缝线,继续换药至痊愈。结果:本组60例全部一次性治愈,疗程19—42天,平均25.4天;术后疼痛需口服止痛药8例,次日缓解,排尿困难7例,三日后症状消失,肛缘水肿5例,经口服迈之灵、消炎痛栓塞肛治疗后缓解,无肛门失禁、狭窄等并发症发生。讨论:行肛瘘切开引流(挂线)术或切除缝合术时,位于肛瘘内口两侧的外痔皮瓣会使肛瘘切口引流不通畅,不处理或处理不恰当均可能导致切口愈合缓慢、桥型愈合,且肛瘘感染灶的分泌物刺激肛周皮肤,也会引起外痔水肿、糜烂,加重局部炎症,形成恶性循环,有时还需二次手术,增加病人痛苦及伤口愈合时间,合理的处理应既使肛瘘切口引流通畅,又应充分保护肛管皮肤及切口之间的皮桥,T形切口在治疗肛瘘的同时横形切除外痔,避免了过多损伤肛管皮肤,也解决了外痔常用V形纵切口与肛瘘切口之间保留皮桥困难的问题,降低了术后并发症,可一次性治愈肛瘘及外痔,大大降低了二次手术的几率。
PPH治疗重度痔60例报告 成都市三医院肛肠科 颜洪亮关键词:PPH;痔;治疗摘要:目的:探讨PPH手术治疗重度痔的临床应用价值。方法:采用痔圆形吻合器对60例重度痔患者进行手术治疗。结果:手术时间平均15min,术后平均住院6d,有效率100%。术后常见并发症有:肛门坠胀; 肛门部疼痛;尿潴留等,基本可在短期恢复。结论:PPH手术简单,安全有效,住院时间短,并发症少,有进一步推广价值。在临床上,对于III、IV期脱垂性痔以及环状混合痔等重度痔,传统以常规外剥内扎为主,常出现手术难度大,术后患者疼痛剧烈、创面愈合慢、术后并发症多(大出血、肛门狭窄等)、反复修对伤口等缺点,我科自开展痔上粘膜环切吻合术(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids)以后,疗效满意,现将60例重度痔的治疗报告如下:1.临床资料:本组60例,男34例,女26例,年龄17—76岁。平均44岁。其中以II、III期内痔脱出为主症不伴外痔24例。IV期内痔(嵌顿痔)13例,环状混合痔15例,以II、III期内痔脱出为主症伴赘皮外痔、血栓外痔8例,病程半年至40年,平均7年。2. 方法:手术方法可分为四个步骤:(1) 固定扩肛器;(2) 荷包缝合;(3) 置入吻合器;(4) 环切吻合。3. 结果:手术时间10~20分钟,住院时间5~7天,平均6天。本组均一次吻合成功,吻合圈完整,术后2天内60例病人脱出痔块完全回缩至肛管内,3例因局部水肿严重,回缩不全,2周后基本回缩,大便粗细正常,有效率为100%。术后并发症主要有:肛门坠胀(10例) 16.7%疼痛能忍受,不需治疗(18例) 30.0%疼痛需口服去痛片等(3例) 5.0%尿潴留需安置尿管(3例) 5.0%本组病例中无一例出现大出血、肛门失禁、吻合口感染、吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症。4.讨论:中华医学会外科学分会肛肠外科组于2004年4月对痔的概念做了新的定义,指出痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块,其治疗目的在于减轻、消除痔的症状而不是消除痔本身。痔的肛垫学说成为PPH术式开展的理论基础。PPH使用特制的手术器械和吻合器,环形切除直肠粘膜及粘膜下层组织后,再将直肠粘膜吻合,使脱垂的肛垫向上悬吊回缩原位,,消除痔核脱垂的症状,起到“悬吊”的作用。同时切断直肠下动静脉的终末支,减少痔核供血,使痔核逐渐萎缩,起到“断流”的作用。PPH因未对病理性肛垫的直接操作,充分保护了肛垫的生理功能,而且也较圆满的解决了术后疼痛的问题。从本组病例观察结果来看,术后出现疼痛症状的患者均行了外痔切除术,但疼痛也较传统外剥内扎术轻微。PPH手术方法我们有以下几点体会:(1) 麻醉方式可选用腰麻或腰俞穴麻醉。腰麻术后病人大多需要安置尿管、卧床、禁饮禁食6小时以上,不能完全体现PPH手术简捷的优势。腰俞穴麻醉操作简单,术后2小时即可活动自如。但少数患者在穿刺成功后仍出现麻醉不全,可能出现术中不同程度的腹胀腹痛,严重者可出现直肠—心反射。(2)荷包缝合:荷包缝合的高度应在齿状线上3~6cm,若缝合过高,则对肛垫向上的牵拉和悬吊作用减弱,痔块回缩不全,影响手术效果。反之,缝合过低,易引起术后疼痛和出血,严重者会出现感觉性大便失禁。荷包缝合的深度在粘膜下层,有时可达浅肌层,太浅易引起粘膜撕脱,吻合圈不完整;过深则易损伤肌层,引起吻合口狭窄或吻合口瘘,特别是女性应特别注意直肠阴道瘘。(3)阴道直肠瘘是PPH手术最严重的并发症,国外报道了PPH引起直肠阴道瘘的病例,原因是荷包缝合进针过深,进入肌层,吻合器出发时陷夹直肠阴道间隔。我们认为,对于女性患者荷包缝合前位粘膜及吻合器吻合前,术者一定用左手常规行阴道检查,切忌把阴道后壁牵入,以免形成直肠阴道瘘;(4)手术完毕后应认真检查吻合口、吻合口的完整性及出血情况,防止术后出血。本组16例(26.7%)术中可见吻合口出血,多位于截石位3、7、11点。对于活动性出血必须缝扎止血。对于渗血需局部压迫止血。(5)采用PPH时应注意严格掌握手术适应症。II—IV内痔、环状混合痔属最佳适应症之一,术后显效明显,病人满意度也较高,上述病例中随访满意率为94%;对直肠粘膜内脱垂在诊断明确时也属适应症;对一些以外痔为主要症状或并发肛瘘感染期、肛周脓肿等的患者不宜行PPH术。综上,PPH手术在治疗重度痔患者时,具有:手术时间短(平均10—20min);手术操作简单;住院时间短(平均5—7天);术后无疼痛或仅有轻微疼痛;术后并发症少;对肛门功能更好的保护等优点。是治疗重度痔的新型、可靠的方法,值得临床推广使用!
痔是人类常见病,传统上曾认为是直肠黏膜下和肛管皮肤下痔静脉丛淤血、扩张和迂曲形成的柔软静脉团。1975年,Thomson首次提出肛垫学说,认为痔是人体的正常解剖结构,位于肛管内齿状线上方宽1.5~2.0cm的环状组织带通常称做痔区。该区为一高度特化的血管性衬垫,简称肛垫,其功能是协助肛门的精细排便功能,这一理论奠定了痔的现代概念基础。1994年Loder等进一步提出内痔发生的肛垫下移学说。目前普遍接受的概念是肛垫发生病理性改变而肥大及下移成为痔,只有出现症状的痔需要治疗。发病率:调查显示,女性痔疮发病率为67%,男性痔疮发病率为53.9%。女性的发病率高于男性与女性特有的生理特点密切相关,如月经期、妊娠期、产褥期、更年期等使肛门负担加重,引起痔疮的发生,尤其是妊娠后期,因胎儿增大压迫直肠,除了排便困难之外,同时使直肠肛门静脉血回流发生障碍,不仅容易发生痔疮,并且可使原有的痔疮进一步加重。由于孕期不便进行治疗,因此在生育身体恢复之后,如果症状明显,应考虑及时到医院进行治疗。由于痔疮引起的肛周脓肿,而肛周部位的感染还会影响到阴道口。发病原因:1因为肛门位于消化道的末端,直肠上静脉丛无静脉瓣,立位时易造成血液回流障碍;2当腹内压增高时,如便秘、长期腹泻、妊娠、盆腔肿物,均能使静脉回流受阻,从而使静脉丛扩大曲张;3体弱消瘦、组织松弛,静脉易于扩张或全身性疾病如肝硬化、门脉高压使血液回流障碍; 另外,局部炎症和辛辣刺激、饮酒、吸烟等均可使直肠黏膜充血而发生痔核。症状:痔疮的主要症状有便血、疼痛、脱出、局部分泌物增多和排便困难等,最主要的症状是便血和脱出,大便时反复多次的出血,会使体内丢失大量的铁,引起缺铁性贫血。另一个主要症状是内痔脱出。脱出于肛门外的内痔,受到括约肌的夹持,静脉回流受阻,而动脉血仍不断输入,使痔核体积不断增大,直至动脉血管被压闭,血栓形成,出现痔核变硬、疼痛,难于送回肛门内。当痔核脱出不能送回时,称为嵌顿痔。长时间的痔核嵌顿,还会出现坏死,严重者会导致脓毒血症。另外,痔核嵌顿后会出现不同程度的感染。分期及分型:1. 内痔:1度:大便时带血,无脱出;2度:大便带血,内痔脱出可自行回纳;3度:内痔脱出需用手助回纳;4度(嵌顿痔):内痔脱出不能回纳,伴痔核充血水肿、变硬甚至局部糜烂坏死。2. 外痔:结缔组织性外痔(因慢性炎症的刺激、反复发作致肛缘局部皮肤纤维化、结缔组织增生,形成皮垂者,亦称赘皮外痔)、血栓性外痔(因肛门静脉炎症或便时用力过猛而致肛门静脉丛内有血栓形成、皮下隆起疼痛者)、炎性外痔(肛缘皮肤损伤或感染后,形成肛门皮肤皱襞突起,呈红、肿、热痛的炎性表现)、静脉曲张性外痔(久蹲或吸引时,肛门皮下肿胀,可见曲张的静脉团,不能立即消散者。)3. 混合痔:是指处在同一部位的肛管齿线上下静脉丛同时曲张、扩大、充血,相互沟通吻合,括约肌间沟消失。混合痔累及肛管的环周,就称为环状混合痔,它是痔疮较重时的表现,多见于肛门肌肉松弛的老年人、女性及体弱多病者。(注意:混合痔≠内痔+外痔)治疗:痔疮的治疗首先要保持大便通畅,进食易消化、少含渣滓的食物。饮食应粗细搭配,少饮浓茶、咖啡、酒类及少进辛辣食物,以减少对肛管的刺激。便后要温水坐浴,局部应用痔疮栓或痔疮膏。根据病情的不同,可以采取注射治疗、冷冻治疗及物理治疗。严重者可手术治疗,包括结扎法、胶圈套扎法、痔切除等认识及治疗误区:1.内痔堵塞大便:2.痔疮导致直肠癌:3.有痔就需要手术切除,为了“预防”痔病而做痔疮手术是不可取的4.痔疮手术用越先进的仪器越好5.痔疮经手术切除后就断根了总结:1.痔是肛垫发生病理性改变而肥大及下移形成的局部团块;2.痔是常见病,多发病,女性发病率略高于男性;3.不治疗无症状的痔4.大部分痔的治疗应该选择保守治疗,重在防治;
关键词:环状混合痔;外痔切除缝合;内痔结扎注射;环状混合痔在痔病中发病率较高,是国家中医药管理局公布的肛肠科16种难治病之一。本病除大便时肛门有肿物脱出外,还伴有经常大便带鲜血,若脱出肿物不能及时送回,将导致嵌顿、坏死,严重影响患者的身心健康及生活质量。本病外痔呈360°分布,痔核与痔核之间常不能分出正常皮肤,病理形态以结缔组织增生和静脉曲张为基本特征;内痔一般在II度以上,临床治疗较为棘手。我科对环状混合痔采用外痔切除缝合、内痔结扎注射的手术方法取得了满意的疗效。现将其治疗环状混合痔的经验体会做一介绍。1 术前准备针对患者不同年龄、性别、身体状况作出详细手术计划,包括肠道准备、麻醉方式、手术切口等,做到心中有数。尤其重视术前与患者的谈话,消除患者疑虑,减少患者不良心理因素对术中、术后的影响。2 手术方法骶管麻醉下患者取膀胱截石位,常规碘伏消毒术区皮肤,常规消毒肛管、直肠下段,以食指或喇叭形肛门镜扩肛,再以食指在母痔区上方触摸动脉搏动,以0.5%利多卡因和消痔灵注射液配制成1:1浓度的注射液(l0mL O.5%利多卡因加l0mL 消痔灵注射液),按四步操作法注射(第一步注射在直肠上动脉区;第二步注射在粘膜下层:第三步注射在粘膜固有层;第四步注射在洞状静脉区),并根据痔核的大小和直肠钻膜的松弛度来确定注射的剂量。注射完毕后食指探入内痔区轻揉,使注射区域药液均匀的分布。然后行外痔剥离术。首先选择母痔区的外痔进行剥离。以止血钳将外痔提起呈“v”字形,做放射状切口,并延展到齿线上0.5cm。用弯钳钳夹在被剥离外痔的基底部,并连同其上方的内痔一同夹住,然后在被钳夹内痔的基底部用“7”号丝线结扎,剪除外痔皮瓣和一部分被结扎的内痔。其它外痔以同法处理。肛缘外切口与切口之间的肛管皮桥往往呈皱褶突起,故视情况横行或纵行小切口切断皮桥,在皮下剥离出外痔静脉丛或增生的组织,切除多余的皮肤,以小三角针“1”号丝线对皮缝合。术毕以消炎痛栓放置肛内,凡士林油纱条、明胶海棉加压包扎。3 手术特点。3.1 消痔灵的使用对于内痔注射消痔灵,应根据痔核的大小和直肠粘膜的松弛度来确定注射剂量。每个痔核应足量注射,否则不能起到治疗效果。注射各个痔核时,应层次分明,避免在同一层面注射成环状,引起肛门狭窄。出针时要慢,以防止痔核过多出血。注射完毕,必须将注射药液揉均匀,防止因注射药液不均造成局部坏死。3.2 切口外痔手术切口的选择尤其重要,应避免过多切除肛管皮肤,还要注意切口愈合后的美观程度。一般根据痔核的不同形态及大小,设定4一6个手术区域,宁可多作几个切口,也绝不一次大面积过多地切除或损伤皮桥和粘膜桥,避免术后肛管皮肤缺损。切口选择包括以下原则:①将外痔提起呈“v”字形,切口呈放射状梭形,上端至齿线上0.5cm,下端至外痔体外缘0.5-0.8cm;②切口以平行修剪为宜,尽量不要切除过深,以不损伤外括约肌皮下层为度,修剪平整,以利引流;③切口不宜过宽,防止损伤肛周及肛管皮肤;④切口要足够长,以利减压及引流,防止术后水肿及疼痛;⑤切口与切口之间的肛管皮桥宽度要保留在0.5cm以上,肛缘外的皮桥往往出现皱褶样突起,可做横行或纵行小切口切断皮桥,切断部分应在肛缘外侧内端,尽量保留肛管皮肤,在皮下剥离出外痔静脉丛或增生的组织,切除多余的皮肤,以小三角针“l”号丝线对皮缝合。3.3 其它弯血管钳钳夹在剥离外痔基底部时,其部位要恰当,钳夹方向应与肛管纵轴平行,钳夹部位在剥离外痔基底部、齿线上0.5cm的部位,应以粘膜松紧适度为宜。要尽可能少钳夹内痔部分,以防过多损伤粘膜而造成直肠狭窄。钳夹时必须注意不能损伤正常组织。余下的痔核用“7”号丝线结扎,因结扎位置较高(在齿线上部),故创日疼痛大为减轻。手术全过程中操作应轻柔细致,无论在结扎内痔还是剥离外痔时,痔体均不宜强行牵拉,应处于自然无张力状态。避免过多地钳夹肛管组织,切口修剪须整齐,以免术后引起肛门疼痛而诱发排尿困难或尿储留。4 术后处理术后一般使用抗菌素3d,口服地奥司明,控制大便48 h,无需禁食。第1次大便前可给予开塞露塞肛,以利排便,防止用力努挣而致切口水肿。大便后给予复方黄柏液坐盆,马应龙痔疮膏塞肛换药治疗,第3天或第4天视其切口情况拆线。重视术后换药是减少术后感染及水肿的重要环节。换药时新洁尔灭局部清洁消毒要彻底,因便后肛门括约肌收缩导致大便容易存留于切口内,故尤其应注意切口内的清洁。5 结语目前,临床治疗环状混合痔多采用环切术和结扎切除术。前者由于切除过多的肛管皮肤,容易引起严重的粘膜外翻、肛门部流粪液和疼痛;同时切除了低位直肠粘膜和肛管,破坏了正常的排便反射,造成感觉性肛门失禁:部分患者因为形成瘢痕而发生直肠肛管狭窄。后者虽采用内痔缝合、外痔剥离开放的方法,但对术后继发性大出血、肛门狭窄等并发症和后遗症亦不能完全避免。国内以外剥内扎为多,由于皮桥皱褶、切口及皮桥部极易水肿,术后肛门部仍遗留不平整之外痔,因此,仍不是一种理想的方法。环状混合痔手术治疗时,减轻对肛周及肛管皮肤、直肠粘膜的损伤是手术的改进方向。我们认为,术后肛缘的美观也是手术的理想要求。外痔切除缝合、内痔结扎注射的手术方法由于保留了一定数量的肛管皮桥,缝合参差进行,结扎面积小且在齿线上无痛区,因此,一般无肛管上皮的缺损、粘膜外翻等后遗症,术后疼痛也较轻,常在24h内疼痛消失。由于在痔动脉区和痔核内注射了硬化剂,所以,减少了术后大出血的机会,并且术后口服地奥司明促进切口局部静脉、淋巴回流,大便后给予复方黄柏液坐盆,减轻了水肿,而且加速了切口愈合,缩短了治疗时间。